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sábado, 22 de agosto de 2009

LESIONES EN LAS MANOS

LESIONES EN LAS MANOS

Nuestras manos son el instrumento más valioso para la actividad cotidiana y nexo de unión entre nosotros y el entorno. En las lesiones laborales, la extremidad superior, y más concretamente la mano, supone una alta incidencia en lesiones debido a que la gran mayoría de tareas pasan por nuestras manos y, como resultado, es la localización donde se asientan la mayoría de los accidentes suponiendo un tercio de las lesiones laborales, una cuarta parte de las bajas laborales y una quinta parte de las incapacidades (1).

Debido a la morbilidad (daños) que supone este tipo de lesiones y al gasto que conlleva a las empresas es motivo fundamental para conocer y prevenir el traumatismo en las manos.

Tipos de lesiones

Según los trabajos publicados, y en nuestra experiencia, se observa que las lesiones relacionadas con el trabajo afectan más a hombres jóvenes -la media de edad de los pacientes que sufren lesiones en mano es de 33 años-, siendo los mecanismos de lesión más frecuentes la hiperextensión (20%), el corte con objeto afilado (15%), las caídas (12%) y el golpe con un objeto (10%). El mecanismo de lesión que determina el ingreso en el hospital incluye contusión importante contra un objeto (20%), lesiones de tráfico (19%), caída (20%) y maquinaria (15%).

La lesión en mano supone una media de 20 días de baja laboral, variando estas cifras en función de la lesión producida.


Figura 1- A y B) Lesión en pulpejo con pérdida de porción distal de dedo índice. C) Lesión en dorso de mano con pérdida de sustancia.

Desde el punto de vista clínico, las lesiones con más incidencia en los servicios de urgencias son los cortes, fracturas y atrapamientos o aplastamientos por maquinaria en la porción distal de los dedos (fig. 1).

Las causas que condicionan este tipo de lesiones están relacionadas con el tipo de labor desempeñada. Las causas son tan diversas como instrumentos empleados en la actividad laboral de manera que ningún gremio está exento de sufrir accidentes laborales, siendo una adecuada instrucción en prevención de riesgos laborales la medida de salud más óptima para poder evitarlos. Es frecuente que los trabajadores de la madera tengan varias lesiones que contar y algunos presumen de su historial.

El mecanismo de lesión vendrá determinado por el instrumental utilizado en la actividad laboral; por ello, como el material empleado para cortar son sierras o cizallas, conllevarán heridas incisas más o menos profundas en función de la intensidad del corte. La maquinaria que utiliza engranajes para su funcionamiento provoca arrancamientos y fracturas asociadas y las prensas provocan graves lesiones por aplastamiento de miembros. Es por tanto de especial relevancia conocer el mecanismo de lesión y el tipo de instrumental causante, puesto que son factores pronósticos en el tratamiento y en la evolución del paciente.


Figura 2. A y B) Amputación de brazo a nivel de tercio proximal de húmero.. C) Reimplante de miembro durante el proceso de sutura de las estructuras lesionadas y osteosíntesis con placa de la fractura humeral.

Las distintas lesiones que sufre la mano en el ámbito laboral se clasifican en heridas incisas, heridas contusas e inciso-contusas. Los parámetros más importantes a valorar en este tipo de lesiones son el tiempo transcurrido desde la lesión, el medio en el que se ha realizado, la presencia de lesiones asociadas y el instrumental causante de la lesión.

Si bien es cierto que todos los parámetros mencionados marcan el pronóstico de la lesión son el tiempo transcurrido y la causa de la lesión los más relevantes. Respecto al primer punto, el tiempo marca la pauta a seguir. En las heridas incisas con más de 6 horas de evolución no se realiza un cierre primario por considerarlas contaminadas y deberán cerrarse por segunda intención, es decir, a los pocos días. Los tejidos pueden mantenerse sin circulación (caso de las amputaciones) alrededor de 6 horas en regiones proximales del miembro superior (tiempo de isquemia caliente) y hasta 12 horas si se mantiene en frío el tejido (tiempo de isquemia frío). En el caso de los dedos, estos tiempos aumentan a las 12 horas (tiempo de isquemia caliente) y hasta 24 horas en tiempos de isquemia fría. Si respetamos esas indicaciones cabe la posibilidad del reimplante del tejido, como el observado en la figura 2.

Las fracturas de la extremidad distal del radio (muñeca) son lesiones de alta incidencia en el ámbito laboral asociándose a lesiones en estructuras vecinas, sobre todo en pacientes jóvenes donde el traumatismo habitualmente es de alto nivel de energía. Existen tres tipos de lesión asociada: 1) fractura de los huesos carpianos, 2) lesiones de los ligamentos carpianos y 3) lesiones de partes blandas (2).


Figura 3: Lesión por inyección de cemento a alta presión en la mano de un trabajador.

Mención especial por su gravedad son las lesiones producidas por sistemas de alta presión, como el cemento y la pintura, dado que la alta energía con la que penetran en los tejidos y el tiempo en el que está en contacto el material -son factores de riesgo para la necrosis de estos (3).


Figura 4. Amputación de mano a nivel de metacarpianos. Se ha revascularizado el pulgar y se continua con los dedos largos -se puede observar en la radiografía la fijación de los huesos en este reimplante-

Tratamiento

El tratamiento varía en función del tipo de lesión, siendo necesario cumplir las siguientes pautas básicas para evitar infecciones o diversas complicaciones: valorar lesión o lesiones concomitantes de vasos o nervios, limpieza exhaustiva con suero fisiológico del foco de lesión y cobertura antibiótica, osteosíntesis en caso de fractura y cierre primario en el caso de lesiones incisas, reparación de estructuras vasculares, nerviosas o tendinosas y obtener una correcta cobertura cutánea.

El tratamiento respecto al reimplante supone aplicar todos los conceptos antes mencionados en un mismo tiempo quirúrgico para obtener un éxito terapéutico dada la complejidad de la lesión, ya que se combinan en muchas ocasiones lesiones tendinosas, vasculares, óseas y de partes blandas.

Prevención

Dada la alta incidencia de lesiones en mano, la prevención de riesgos laborales es un elemento imprescindible para reducir la alta siniestralidad en el trabajo. La prevención ha de realizarse desde diversos ámbitos, comenzando por mantener un correcto puesto laboral e instrumental y contar con unos sistemas de seguridad pasivos y activos adecuados.

La instrucción en el correcto empleo de las manos durante el trabajo, la adecuación de la actividad laboral del trabajador a sus condiciones físicas y psíquicas y el entrenamiento en medidas de seguridad son medidas imprescindibles para reducir la incidencia de accidentes laborales.

En diversos estudios revisados, observamos la existencia de factores determinantes en la siniestralidad laboral. El bajo grado de experiencia laboral, el estrés laboral, las bajas medidas de seguridad, la edad inferior a 33 años, la insatisfacción laboral, las alteraciones en el sueño, el tabaquismo y/o ingerir bebidas alcohólicas en horas de trabajo y el grado de actividad física son factores que condicionan la aparición de lesiones en el ámbito laboral (4,5).

Es, por tanto, de especial relevancia tomar medidas oportunas para reducir la incidencia de este tipo de lesiones y la herramienta más eficaz es la formación en prevención de riesgos laborales.

Bibliografía

1 Marty J, Porcher B, Autissier R. "Hand injuries and occupational accidents. Statistics and prevention". Ann Chir Main. 1983;2(4):368-70.
2 García-Elías M. "Lesiones asociadas a las fracturas de la extremidad distal del radio. Patología del aparato locomotor, 2007; 5 Supl. II: 22-25".
3 Wong TC. "High-pressure injection injuries of the hand in a chinese population". Journal of Hand surgery 30B: 6:588-592.
4 Kumar Ghosh A. "Relationships of working conditions and individual characteristics to occupational injuries: A case-control study in coal miners".
5 Chau N, Mur JM, Benamghar L, Siegfried C, Dangelzer JL, Français M, Jacquin R, Sourdot A. "Relationships between certain individual characteristics and occupational injuries for various jobs in the construction industry: a case-control study. Am J Ind Med. 2004 Jan;45(1):84-92".

Dr. Santiago Amillo, dpto. de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Clínica Universitaria de Navarra, y Dr. Luis Mª Romero, dpto. de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Clínica Universitaria de Navarra

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