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sábado, 22 de agosto de 2009

LESIONES LABORALES EN LOS PIES

CALZADO DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN - LESIONES LABORALES EN LOS PIES

Son muchas las personas que padecen lesiones en sus tobillos o pies como consecuencia del desarrollo de su actividad laboral. Son numerosos los trabajadores que bien por caídas desde alturas, por atrapamiento de sus pies bajo objetos pesados o conduciendo vehículos, sufren lesiones importantes.

La prevención de estas lesiones, así como el tratamiento de ellas, supone una cuestión muy importante. La prevención mediante la enseñanza por parte de las empresas de cómo evitar lesionarse, así como el uso de medidas de seguridad, tanto a nivel de todo el cuerpo como en el uso de arneses, que eviten las caídas, así como con la utilización de zapatos especiales o protectores que eviten la producción de lesiones graves, son medidas a tener en cuenta.


Con respecto al tratamiento, los cirujanos ortopédicos especializados en reconstrucción de lesiones de pie y tobillo debemos intentar siempre restablecer la funcionalidad de los pies, de tal forma que siempre que se pueda se le devuelva la capacidad de caminar sin dolor y por supuesto intentar la vuelta al trabajo lo antes posible. Esto requiere estar al día de las técnicas de reconstrucción evitando, como ocurre en bastantes centros, dejar los pies muy rígidos y poco aptos para caminar.

Tipos de lesiones

Podemos distinguir tres tipos de lesiones según el mecanismo de producción, como son las ocurridas por precipitación, las que se producen por atrapamiento y aquellas derivadas de accidentes con vehículos a motor como coches y motocicletas.

En el primer grupo, las más frecuentes son las fracturas del pilón tibial, las de tobillo y calcáneo, siendo menos frecuentes las del resto de huesos del pie. Las fracturas del pilón tibial son lesiones que denominamos de alta energía, como son las caídas desde varios metros de altura. La consecuencia es que estalla la parte más distal de la tibia y también el peroné, afectándose gravemente la articulación del tobillo. En pocos casos esta articulación puede no estar afectada, pero suelen ser en caídas desde poca altura. Además, puede haber factores que agravan la lesión como que la fractura sea abierta, esto es, que los huesos fracturados rompan además la piel, lo que conlleva el que se infecten, agravando en muchos casos el pronóstico.


Las fracturas de tobillo suelen producirse más por torsión que por caídas desde una cierta altura. En la mayor parte de los casos se fija el pie a través del calzado en el suelo, girando el cuerpo por encima, lo que genera una fuerza de torsión que puede romper inicialmente los ligamentos, pero que si se sigue produciendo dicha fuerza conlleva la rotura de la tibia y del peroné, con luxación del astrágalo como ocurre en las fracturas tipo "C Weber".

Con respecto al calcáneo, es quizás el hueso que mayor complejidad tiene en el pie, ya que su diseño permite cargas continuas de pequeña magnitud, pero no soporta grandes cargas como ocurren en las caídas desde alturas, dando lugar a que la estructura se aplaste, perdiéndose las relaciones a través de las articulaciones con los huesos vecinos.

En el segundo grupo nos encontramos con aquellas personas que sufren lesiones como consecuencia de atraparse sus pies o tobillos por objetos pesados, como contenedores, piedras o maquinaria. El resultado suelen ser lesiones muy severas que afectan generalmente a los dedos, huesos del antepié y de la parte media del pie, pudiendo en algunos lesionados perder la piel, tendones y nervios.
En el tercer grupo encontraríamos las lesiones producidas por el uso de vehículos, como son los coches y las motos. Es sorprendente como cada día las compañías que se dedican a construir coches, gastan millones de euros en diseñar airbags para protegernos la cabeza y el cuerpo pero, sorprendentemente, por debajo de la rodilla no han diseñado nada con lo que al sufrir un accidente de tráfico como una colisión frontal el bloque del motor actúa como un ariete impactando contra el tobillo o el pie y dando lugar a lesiones muy graves producidas igualmente por un mecanismo de alta energía. Por otro lado, el uso de motos, por ejemplo en mensajería o policías, representa también una posibilidad alta de producirse lesiones por el uso de estos vehículos donde el cuerpo es nuestro parachoques. En este apartado se producen lesiones graves que van desde el tobillo y en concreto las lesiones de astrágalo y calcáneo, lesiones de la parte media del pie e incluso amputaciones parciales de éste.

Los trabajos que más lesiones pueden producir están dentro de un arco que abarcaría personas que trabajan en la construcción y que tiene que estar sobre zonas elevadas como puede ser encofradores, electricistas, escayolistas etc. Otras personas como las que trabajan descargando en muelles de carga o manejan palés son subsidiarias de lesiones por atrapamiento y en el último grupo se encuadran trabajos como repartidores, mensajeros o policías.

Tratamiento


En el tratamiento de estas lesiones es importante que sea realizado por médicos y personal sanitario con experiencia en la reconstrucción de pies y tobillos. En muchos casos las lesiones son de tal envergadura que no deben ser tratadas por un traumatólogo generalista. Al Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica del Pie de Madrid llegan numerosos pacientes tratados previamente en otros centros, con complicaciones en muchos casos resultado directo de un error quirúrgico, bien en el abordaje, la reducción y/o en la fijación de las fracturas.
Es importante valorar la situación general del lesionado, sobre todo en aquellos que han sufrido caídas o accidentes de tráfico, ya que aparte de saber el estado general es preciso descartar la presencia de fracturas en otras partes del cuerpo ya que, dada la situación del lesionado, no nos va a dar inicialmente esa información (por ejemplo en los casos de precipitaciones, aparte de las lesiones en los miembros inferiores, es frecuente tener fracturas vertebrales), una vez establecido un completo diagnóstico en el que se habrán hecho pruebas como radiografías de ambos pies o tobillos y, en muchos casos, escáner para evaluar la magnitud de la lesión.

Desde mi punto de vista, hay muy pocas lesiones del pie o tobillo que deban ser operadas de urgencia, incluso en las fracturas que son abiertas es mejor limpiar las heridas, cerrar la piel, dejando antibióticos locales y estabilizando las fracturas mediante el uso de un fijador externo. Pasados unos días en que los procesos inflamatorios hayan pasado y la posible infección controlada, se puede iniciar el proceso de reconstrucción. Aquí debe el médico tener preparada una completa estrategia para dar los pasos adecuados poder estabilizar las fracturas; la falta de ésta es lo que provoca en muchos casos el fracaso en el tratamiento.

En general, todas las fracturas deben abordarse mediante incisiones longitudinales. En el caso de que sean varias, hacerlas paralelas respetando una amplitud de separación suficiente que no comprometa la circulación sanguínea. A nivel de la parte distal de la tibia y tobillo se ha demostrado cómo la estabilización doble con placas colocadas en ambos lados, por ejemplo, en la tibia, da unos resultados más satisfactorios que montajes simples.

El astrágalo y calcáneo deben ser perfectamente reducidos y estabilizados mediante el uso de agujas para luego pasar a la colocación de placas y tornillos de osteosíntesis. Estos procedimientos, aunque puedan resultar largos y quizás algo tediosos para el cirujano, han demostrado unos mejores resultados que los tratamientos con escayolas, ya que aquellos restauran completamente la anatomía de las articulaciones fracturadas. No creo que el realizar una artrodesis primaria de la articulación subastragalina mediante técnicas poco invasivas, como se quiere indicar ahora, sea la mejor solución, ya que de entrada están sacrificando una articulación esencial para el buen funcionamiento del pie, cuya falta dejará unas secuelas permanentes para el paciente.

Con respecto a las fracturas que afectan a los huesos de la parte media y anterior del pie, los tratamientos siguen una táctica similar a la expresada anteriormente: reconstruir completamente la anatomía del pie, incluso en las fracturas de alta energía donde se producen severas fracturas por compresión de los huesos, utilizando distractores que restauran la longitud y alineamiento de las columnas del pie, para posteriormente reconstruir, siempre que se pueda, las articulaciones esenciales. En muchos casos es precisa la utilización de injerto óseo extraído del propio paciente para favorecer la consolidación.


Un caso a mencionar es el tratamiento de fracturas abiertas en las cuales se han producido graves lesiones tanto a nivel de los huesos como en nervios, tendones y sobre todo cuando se pierde la piel de planta del pie. Yo he sido testigo muchas veces de cómo se ha sometido a los pacientes a repetidos procedimientos de reconstrucción, incluso realizando trasplantes de piel de otras partes del cuerpo que han fracasado repetidas veces. Y aunque se les ha salvado el pie, sus vidas quedan muy afectadas, perdiendo su trabajo, a veces a su familia y, lo que es peor, su propia autoestima. Es en estos casos tan severamente graves donde el cirujano debe hablar con el paciente para que éste conozca que es mucho mejor realizar una amputación, que supondrá en muchos casos la vuelta a una vida normal en un periodo de tres meses, que no estar a veces hasta tres años, con repetidos ingresos en el hospital, numerosas operaciones, medicación prolongada, para al final fracasar y, en muchos casos, perder el pie o la pierna por la infección. En nuestro medio, muchos pacientes rechazan esta posibilidad, asumiendo que es debido a un problema cultural más que otra cosa. El Dr. Ernest Burgess, considerado el padre de la medicina protésica, decía que "las amputaciones no se pueden considerar como el fracaso de un tratamiento, sino más bien una cirugía reconstructiva, dirigida a preparar la pierna o el pie como la transición entre nuestro cuerpo y la prótesis". Realmente, en sociedades avanzadas muchas personas rechazan la posibilidad de estar largo tiempo con cirugías y tratamientos, que acaban en muchos casos en pies muy rígidos y poco funcionales, sabiendo que en la actualidad se han desarrollado prótesis de fibra de carbono, que permiten andar y correr sin dificultad, como lo hacen una mayoría de los deportistas que participan en los Juegos Paralímpicos.


Prevención


La prevención en la mayoría de los casos empieza por el entrenamiento de los trabajadores, para tomar las medidas de prevención adecuadas que eviten muchas de estas lesiones; el conocimiento por parte de los técnicos en prevención de los daños laborales; el disponer de forma adecuada y permanente de los elementos de protección; la revisión adecuada de la maquinaria para que el fallo de éstas no provoque las lesiones en los pies; en el caso de las precipitaciones desde altura, el uso de arneses que conectados a puntos de anclaje, o bien a cables de acero tendidos a lo largo de ciertos tramos donde, enganchados con argollas, se puedan desplazar; el tomar medidas preventivas en las obras para evitar caídas por los huecos de las escaleras o huecos de ascensor; el uso de calzados protegidos con planchas de acero, reforzando las suelas y las punteras que evitan en la mayoría de los casos el que se lesionan los pies gravemente al caerles grandes pesos encima o por lo menos que las lesiones no sean graves (este tipo de calzados de protección deberían ser usados por mensajeros y policías que utilizan motocicletas, para evitar el riesgo de sufrir amputaciones importantes).

En resumen, el trabajo en conjunto y coordinado de todas las personas que intervienen en la prevención, empezando los primeros por los trabajadores, hará disminuir notablemente este tipo de lesiones con las empresas invirtiendo continuamente en elementos, calzado o protección.

Por último, los médicos que nos dedicamos a reparar estas graves lesiones debemos tener la responsabilidad de estar al día en los procesos de tratamiento y reconstrucción de las fracturas, haciendo también una autocrítica evaluando, desde el punto de vista funcional, los resultados de los tratamientos, eligiendo aquellos que han dado buenos resultados y desechando aquellos que repetidas veces han fracasado. Adecuadas estrategias en la aplicación de dichos tratamientos generalmente producen buenos resultados y viceversa. Por otro lado, debemos incrementar aún más la "súper especialización" de los cirujanos ortopédicos en la reconstrucción de las lesiones de pie y tobillo, dejando para estos especialistas el tratamiento, lo que hará que el porcentaje de éxito suba, al hacer pies más funcionales y, por supuesto, haciendo que descienda exponencialmente el número de malos resultados y secuelas.

Dr. Fernando Noriega. Director del Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica del Pie.
Las fotografías pertenecen al archivo personal del Dr. Fernando Noriega.



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